Toegang tot meer kostbare ooginjecties beperkt

Foto: Martijn Beekman

In ons land worden per jaar ongeveer  235.000 behandelingen  met intravitreale oog injecties verricht. Dit betreft ruim 50.000 mensen met netvliesafwijkingen.  Zoals bekend lopen  de kosten van de gebruikte anti-VEGF middelen behoorlijk uiteen. Er waren signalen dat zorgverzekeraars de kosten van de duurdere ooginjecties willen beperken. Reden voor een werkgroep om op 24 oktober 2017 een rapport te overhandigen aan de vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid.

Wat is er aan de hand?

Vanuit meerdere plekken in het land kwamen signalen dat zorgverzekeraars tijdens de onderhandelingen percentages afdwingen over de verhouding meer kostbare versus minder kostbare ooginjecties, soms zelfs tot 10%. Oogartsen worden hierdoor beperkt de geldende richtlijnen te volgen.

Het probleem speelt al langer: In oktober 2016 trok een groep oogartsen middels een rapport al aan de bel. En in een brandbrief van 27 juni 2017 riepen het NOG en de samenwerkende patiëntenorganisaties, de  Zorgverzekeraars Nederland op om het gebruik van de meer kostbare injecties niet te maximeren.

Een werkgroep, ondersteund door het NOG, de Oogvereniging, Maculavereniging, Oogfonds, Diabetesvereniging Nederland, Diabetesfonds, Maculafonds, seniorenorganistatie KBO-PCOB en Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen Eph, heeft in Oktober 2017 vragen ingediend aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In  december  vorig jaar zijn de vragen beantwoord door Minister Bruins (Medische Zorg).

Wat zijn de kosten?

Hieronder staat een globale prijsindicatie van de anti-VEGF middelen. (Dit is exclusief overige kosten als BTW, afleverkosten e.d.)

 

PRIJS in euro per toediening injectie

Bevacizumab (Avastin©)

 

Ong. € 50,-

 

Ranibizumab (Lucentis ©)

 

Ong. € 760,-

Aflibercept (Eylea©)

 

Ong. € 800,-

Het prijsverschil is duidelijk: het scheelt ongeveer een factor 20.

Om een doelmatige toepassing te realiseren hebben zorgverzekeraars en ziekenhuisdirecties in samenwerking met het NOG het gebruik van ooginjecties strikt geprotocolleerd.  

In de Richtlijnendatabase staat o.a. het volgende

“Intravitreale injectie met 1.25mg bevacizumab is de behandeling van eerste keus voor nieuwe patiënten met exsudatieve LMD.”

“Overweeg verandering van anti-VEGF medicatie na 3 injecties, indien er geen afname van vocht is ten opzichte van de uitgangssituatie of onvoldoende anatomische (OCT en fundoscopie criteria) of functionele respons (visus)).”

Ook staat kort beschreven hoeveel injecties en in welke tijdsperiode deze toegediend moeten worden. Met een indicatie voor de follow-up.

Bij onvoldoende effectiviteit van bevacizumab of bij nieuwe klinische gegevens moet er dus toegang zijn tot de andere (duurdere) middelen uit oogpunt van goed medisch handelen.

In het rapport staat dat oogartsen met dit verantwoorde beleid de afgelopen jaren meer dan 100 miljoen euro per jaar bespaard hebben.  En dat het daarom onterecht en contraproductief is dat zorgverzekeraars het verantwoorde gebruik van de meer kostbare ooginjecties beperken. Het leidt tot een verschuiving van de kosten. Als patiënten geen toegang krijgen tot injecties met de benodigde middelen, zijn de kosten van slechtziendheid en blindheid  aanzienlijk. Denk aan begeleiding,  revalidatie, aanpassingen, werkloosheid, en arbeidsongeschiktheid, thuiszorg enzovoort. De (maatschappelijke) lange termijnkosten zullen vele malen hoger zijn dan de besparing nu.

Hoe komt de financiering tot stand?

Ooginjecties worden uitsluitend  toegepast in algemene ziekenhuizen, universitaire centra en zelfstandig oogheelkundige behandelcentra. Zorgverzekeraars kopen deze injecties op voorhand in. Daarbij onderhandelen de partijen over de omvang en de kosten van de injecties. Omdat vanaf 2015 zorgverzekeraars niet meer achteraf gecompenseerd worden voor onverwacht hoge kosten van kostbare geneesmiddelen, stellen ze in de onderhandelingen veelal een maximum volume vast. Daarbij moeten heel duidelijke afspraken en voorwaarden zijn over het beleid in geval van volume-overschrijding, en dus budgetoverschrijding, omdat er anders financiële knelpunten kunnen ontstaan.

De toenemende vraag naar ooginjecties (zowel  de minder kostbare als de meer kostbare) is een belangrijke reden van het budgettekort. Deze toename wordt verklaart door de grotere groep ouderen en de groeiende groep diabetes mellitus patiënten.

Het rapport stelt: “Ondanks dat de oogartsen door hun medische beleid bij de behandeling van netvliesafwijkingen een maximaal doelmatige inzet van minder kostbare ooginjecties hebben gerealiseerd, legt de toenemende vraag een grote druk op het oogheelkundige budget in ziekenhuizen”.

Enkele vragen aan de Kamercommissie waren:

  • Bent u ook geschrokken van het bericht dat zorgverzekeraars oogartsen dwingen om uitsluitend goedkope injecties te gebruiken, die bij een deel van de patiënten niet werken en tot gevolg hebben dat zij maatschappelijk blind zullen worden?
  • Hoe kan het dat zorgverzekeraars bij onderhandelingen met ziekenhuizen en zorginstellingen eigenstandig kunnen afdwingen slechts 10% van de oogbehandelingen met dure injecties te vergoeden, terwijl de dure injecties in het basispakket zitten en oogartsen volgens richtlijnen verplicht zijn deze voor te schrijven?
  • Erkent u dat zorgverzekeraars hun zorgplicht ontduiken?

In het antwoord (december 2017) stekt Minister Bruins,

…dat het Zorginstituut in het verleden ranibizumab en bevacizumab heeft beoordeeld en dat de conclusie was dat er toen geen therapeutische meerwaarde was van het ene medicijn ten opzichte van het andere medicijn. Ook was er geen wetenschappelijk bewijs dat als de patiënt faalt op het ene medicijn, de patiënt wel baat heeft bij het andere medicijn. Het zorginstituut heeft in 2012 aangegeven dat zij met de beroepsgroep hierover afspraken zal maken om inzicht te krijgen in de therapeutische waarde van ranibizumab als tweedelijnsbehandeling. Het initiatief is hiervoor bij de fabrikanten gelegd.

Navraag bij het Zorginstituut bracht aan het licht dat geen enkele fabrikant van alternatieven studies ter beschikking heeft gesteld om te onderbouwen dat producten als aflibercept en ranibizumab wel werken bij patiënten die niet reageren op bevacizumab. Als er nieuwe goed onderbouwde wetenschappelijke studies zijn, dan lijkt mij de meest geëigende weg dat de fabrikanten van de betrokken medicijnen een dossier bij het Zorginstituut indienen. Dan kan op basis hiervan een oordeel geveld worden.

Omdat in het genoemde rapport van het Zorginstituut staat dat de middelen min of meer gelijkwaardig zijn, maar wel een fors prijsverschil kennen, vindt de minister het goed dat de zorgverzekeraars afspraken maken over de inzet van het meest doelmatige middel.

Dat patiënten niet allemaal reageren op het goedkoopste middel, is bekend. Daarom zitten de 3 injecties allen in het basispakket en is er ruimte overgelaten voor inzet van het duurdere middel. Omdat dit niet hard wetenschappelijk onderbouwd is, vindt de minister op basis van deze gegevens niet dat de zorgverzekeraars hun zorgplicht ontduiken.

BRONNEN:

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2017Z14199.html, Oogartsen.nl,  Richtlijnendatabase.nl, Oogfonds.nl, RD.nl,

Rapport: Het patiëntenperspectief op de toegankelijkheid tot de meer kostbare ooginjecties bij netvliesafwijkingen.